Reanimar en trauma no es seguir pasos… es cambiar el orden

El enfoque clásico A-B-C podría empeorar un paro traumático. En trauma exanguinante, primero hay que cerrar la llave, llenar el tanque… y entonces, si tiene sentido, comprimir.

¿Intubar, comprimir… o cerrar la llave?

Paciente masculino, 21 años, politraumatizado por impacto frontal.

Fractura expuesta diafisaria de fémur derecho. Estado de choque evidente al ingreso: piel moteada, taquicardia, presión arterial sistólica de 80 mmHg.

Se decide manejo quirúrgico urgente con control de daño ortopédico.

Por el nivel de conciencia conservado, y con intención de evitar la inestabilidad asociada a la anestesia general, se elige bloqueo neuroaxial combinado con sedación consciente.

Durante la manipulación inicial y la tracción controlada para alineación del fémur, el sangrado se intensifica de forma súbita. El campo se inunda. La presión arterial desciende en segundos.

El monitor muestra bradicardia marcada y colapso hemodinámico.

Paro circulatorio presenciado.

El equipo quirúrgico y anestésico se activa de inmediato. Pero no es una escena rutinaria.

• No hay vía aérea asegurada.

• No hay compresiones torácicas iniciadas.

Y por unos segundos… nadie da la orden.

• “¿Lo intubo?”

• “¿Comienzo compresiones?”

• “¿Está sangrando o ya se vació…?”

Ahí, en medio del caos clínico, surge la pregunta correcta:

“¿Y si primero detenemos el sangrado?”

Porque intubar a un paciente que aún sangra activamente puede reducir el retorno venoso. Y comprimir a un paciente sin volumen puede no solo ser inútil… sino empeorar el sangrado.

La decisión se toma rápido, pero con juicio:

• El cirujano prioriza compresión directa y control vascular del sitio de sangrado.

• El anestesiólogo accede vía intraósea y comienza reposición rápida con cristaloides.

• Nadie intuba.

• Nadie comprime.

Hasta que se escucha:

—“Ya tengo control… está cerrado.”

Solo entonces se reinicia la secuencia.

Solo entonces… tiene sentido comprimir.

Este no es un caso para seguir el orden de siempre. Es un caso para pensar en otro orden.

Hoy exploramos por qué el paradigma CAB (Circulation–Airway–Breathing) está ganando espacio en escenarios de trauma grave… y por qué, a veces, reanimar no empieza por el pecho… sino por cerrar la herida.

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Reanimar en trauma no es seguir pasos… es cambiar el mapa

Lo primero que hay que aceptar sobre el paro cardíaco traumático es esto:

• No es un paro como los demás. Y por lo tanto, no debe tratarse como los demás.

En los protocolos clásicos de reanimación médica, la secuencia es clara: primero la vía aérea, luego la ventilación, y después la circulación. A-B-C.

Pero esa secuencia se diseñó para causas “internas”: arritmias, sepsis, eventos respiratorios, alteraciones neurológicas.

• No para el sangrado masivo.

• No para la pérdida de la bomba de presión más básica del cuerpo: el volumen sanguíneo.

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Un reciente consenso internacional de la World Society of Emergency Surgery, liderado por Ferrada et al. (2025), propone lo que muchos ya habíamos sospechado en la práctica: En trauma hemorrágico, seguir la secuencia A-B-C puede aumentar la mortalidad.

Este estudio multicéntrico, que integró datos de más de 11,800 pacientes con hemorragia exanguinante, encontró que iniciar con el control de la vía aérea (como dicta el ABC tradicional), incrementó el riesgo de muerte en más del triple.

Y cuando se limitó el análisis a los estudios prospectivos, el riesgo fue casi 10 veces mayor en quienes se intubaron antes de controlar el sangrado .