RCP en prono: comprimir sin girar para ganar tiempo y flujo
Revisión práctica de técnicas, monitorización y desfibrilación para responder al paro intraoperatorio sin perder minutos críticos.
…El tiempo que tardas en girarlo puede ser el tiempo que necesitas para salvarlo.
La cirugía de columna avanzaba según lo previsto. Paciente intubado, monitorizado, posición prono. En el monitor, la presión arterial media rondaba los 70 mmHg y el capnógrafo mostraba un EtCO₂ constante. De pronto, sin sangrado visible, el EtCO₂ cae bruscamente, la presión arterial se desploma y el ritmo pasa a actividad eléctrica sin pulso. En la sala, un silencio de un segundo y luego la pregunta inevitable:
—¿Lo giramos o comenzamos aquí mismo?
El anestesiólogo sabe que colocar al paciente en supino implicará coordinar a varias personas, soltar fijaciones, proteger la vía aérea, mantener la esterilidad y probablemente perder 3 a 5 minutos sin compresiones. Pero también recuerda que nunca han entrenado compresiones en prono en ese hospital. El monitor arterial y el capnógrafo podrían ser sus únicos aliados para guiar la calidad. La decisión debe tomarse ya: cada segundo es flujo cerebral que no vuelve.
Sobre la evidencia y fundamentos científicos…
Contexto: por qué considerar la RCP en prono
La indicación de iniciar compresiones sin girar al paciente no es un capricho: responde a un problema logístico y fisiológico. En cirugía de columna, neurocirugía, o pacientes en UCI con ventilación en prono por SDRA, el tiempo necesario para supinar suele oscilar entre 3 y 6 minutos. Durante ese intervalo, el paciente recibe “no-flow” —cero perfusión cerebral y coronaria—, lo que reduce drásticamente las probabilidades de RCE y recuperación neurológica. Además, la movilización implica riesgos adicionales: pérdida de vía aérea, desconexión de catéteres, contaminación del campo quirúrgico, e incluso lesión mecánica en sitios de fijación (p. ej., Mayfield, tracción cervical).
La American Heart Association (AHA) en sus guías 2010 y en la guía provisional COVID-19 (2020) indica que “puede ser razonable” iniciar RCP en prono cuando la supinación no es inmediata o segura.
El Proceso diagnóstico: identificar el paro en prono
En quirófano o UCI, el paro en prono casi siempre será presenciado y monitorizado. La clave es reconocerlo precozmente:
Monitor cardíaco: ritmo no perfusor (AESP, asistolia, FV/TV).
EtCO₂: descenso brusco, especialmente si cae por debajo de 10–15 mmHg sin explicación ventilatoria.
Presión arterial invasiva: pérdida de onda y presión.
Signos clínicos: ausencia de pulso en línea arterial o con POCUS (p. ej., arteria poplítea o femoral).
El diagnóstico es más rápido que en extraquirófano, pero hay que confirmar que la causa no es transitoria y reversible (embolismo aéreo, hemorragia súbita, obstrucción de tubo).
¿Cómo dar compresiones en prono?
La técnica se basa en adaptar los principios de la RCP convencional:
Posición de las manos:
Si no hay herida quirúrgica en línea media dorsal: colocar ambas manos sobre el punto medio entre las escápulas, alineadas con T7–T9. Esta zona coincide en la mayoría de los pacientes con la mayor sección transversal del ventrículo izquierdo (corroborado por estudios en TAC).
Si existe herida quirúrgica en línea media: colocar las manos a cada lado de la herida, aplicando presión simétrica para evitar dehiscencia o contaminación del campo.
Frecuencia y profundidad: mantener 100–120 compresiones/min y una depresión torácica de 5–6 cm en adultos, permitiendo recoil completo.
Contrapresión esternal:
Puede lograrse colocando un puño cerrado o un rollo rígido bajo el esternón (si el acceso al tórax anterior es posible sin comprometer el campo quirúrgico).
Mejora la eficacia del masaje y facilita la generación de presiones sistólicas adecuadas (>80 mmHg en línea arterial en varios reportes).
Monitorización de calidad: idealmente con línea arterial y EtCO₂. En su ausencia, POCUS periférico (carótida, femoral, poplítea) para confirmar flujo generado.
¿Qué hacer si el campo quirúrgico limita la posición de manos?
En neurocirugía o cirugía de columna con incisiones extensas:
Colocar las manos paravertebrales a nivel torácico medio, apoyando las eminencias tenar e hipotenar para distribuir presión y evitar penetrar al campo estéril.
En incisiones altas (cervicales), puede desplazarse el punto de compresión caudalmente para aprovechar la transmisión de fuerza a través de la caja torácica.
En incisiones bajas (lumbar), comprimir en el tercio medio torácico.
Ventilación durante la RCP en prono
Si el paciente ya está intubado, la ventilación se mantiene igual, vigilando:
Que el tubo no se acode con la compresión.
Ajustar PEEP a niveles que no comprometan el retorno venoso excesivamente.
Usar FiO₂ al 100% y volumen corriente 6–7 ml/kg.
Desfibrilación en prono
La desfibrilación en prono es posible y documentada:
Configuración anteroposterior adaptada: parche anterior en línea axilar media izquierda y posterior bajo la escápula derecha.
Configuración biaxilar dorsal: un parche a cada lado de la columna, evitando el campo quirúrgico.
Descargar al final de la espiración y con menor PEEP para reducir impedancia torácica.
Retroalimentación fisiológica y decisión de supinar
Los parámetros que guían si continuar en prono o cambiar a supino:
EtCO₂ sostenido ≥ 15 mmHg y PAD ≥ 40 mmHg → continuar en prono hasta RCE.
EtCO₂ < 10 mmHg o PAM muy baja pese a compresiones adecuadas → considerar supinación si es seguro hacerlo.
Causas y diagnóstico diferencial del paro en prono
En el paciente quirúrgico o crítico en prono, el paro suele ser presenciado, con monitorización avanzada ya instalada. Esto permite un diagnóstico más rápido que en el contexto extrahospitalario, pero exige interpretar los datos con la posición como variable clave.
1. Causas más frecuentes en quirófano
Embolismo aéreo venoso (EAV):
Muy común en cirugía de fosa posterior, columna cervical o dorsal alta.
Presentación típica: caída brusca de EtCO₂, desaturación, hipotensión, arritmias.
Diagnóstico intraoperatorio: ecocardiografía transesofágica (si está instalada), cambio súbito en presión venosa central, onda en “molino” en Doppler precordial.
Hemorragia masiva aguda:
Lesión de seno venoso dural o vasos paravertebrales.
Rápida pérdida de volemia → colapso hemodinámico y asistolia.
Signo temprano: aumento del gradiente arterial-ETCO₂ y pérdida de presión de pulso.
Compresión mecánica de grandes vasos:
Posicionamiento inadecuado con presión abdominal excesiva → reducción retorno venoso, bajo gasto y colapso circulatorio.
Arritmias perioperatorias graves:
Torsades, FV/TV, asistolia.
Desencadenadas por manipulación quirúrgica, fármacos o alteraciones electrolíticas.
2. Causas más frecuentes en UCI (paciente en prono ventilado)
Hipoxemia refractaria:
En SDRA severo, la hipoxemia profunda puede precipitar FV/TV o AESP.
Taponamiento por secreciones / obstrucción de tubo:
Acodamiento, mordida, tapón mucoso.
Diagnóstico rápido: no hay capnografía, presión pico elevada, no hay entrada de aire bilateral.
Hipotensión profunda por sedación / vasodilatación / sepsis:
Shock distributivo con progresión a paro.
Eventos tromboembólicos masivos:
Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo con colapso circulatorio.
3. Claves para diferenciar en tiempo real
Monitorización simultánea: EtCO₂, línea arterial, ECG.
Caída brusca de EtCO₂ con hipoxemia + caída de PAM → EAV o TEP.
Caída progresiva de EtCO₂ + bradicardia → hipoxia, hipercapnia o hipotermia.
FV/TV súbita en paciente inestable pero con saturación aceptable → causa primaria eléctrica.
4. Secuencia diagnóstica rápida en prono
Confirmar paro: ausencia de pulso en línea arterial o con POCUS periférico.
Revisar causa potencial reversible inmediata:
EAV → aspirar por CVC si presente.
Hemorragia masiva → compresión hemostática + transfusión rápida.
Obstrucción de vía aérea → aspirar, recolocar o recambiar tubo.
Iniciar compresiones inmediatamente mientras el resto del equipo actúa sobre la causa.
Técnica detallada de compresiones torácicas en prono
La meta es generar un gasto cardíaco efectivo sin girar al paciente, adaptando la posición de las manos y el soporte anterior del tórax a las limitaciones de la cirugía o del equipamiento.
1. Localización anatómica ideal
Referencia universal: región torácica media, alineada con los cuerpos vertebrales T7 a T9.
Correlación por TAC: en el 86 % de los pacientes, esta zona coincide con la mayor sección transversal del ventrículo izquierdo.
En paciente adulto, esta referencia suele estar 2–3 cm por debajo de la línea que une los ángulos inferiores de ambas escápulas.
2. Posicionamiento de manos
Sin herida quirúrgica en línea media dorsal
Ambas manos una sobre la otra, tal como en compresión supina, pero apoyadas directamente sobre la columna torácica media.
Brazos extendidos, compresión vertical.
Mantener 100–120 compresiones/min y depresión torácica de 5–6 cm en adultos (1/3 diámetro AP en pediátricos).
Localización anatómica para compresiones torácicas en prono. La flecha indica el punto medio entre las escápulas (aproximadamente T7–T9), donde se concentra la mayor sección transversal del ventrículo izquierdo; la línea muestra el plano transversal de referencia para posicionar las manos.
Con herida quirúrgica en línea media
Colocar cada mano paravertebral, a uno y otro lado de la incisión.
Presión simétrica para evitar tensión sobre la herida o contaminación del campo.
En incisiones altas (cervicales), desplazar las manos a nivel torácico medio-bajo.
En incisiones bajas (lumbares), comprimir en torácico medio-alto.
3. Uso de contrapresión esternal
Objetivo: simular la resistencia de la superficie rígida en supino y mejorar la transmisión de fuerza al corazón.
Opciones:
Puño cerrado del ayudante bajo el esternón.
Rollo firme o toalla doblada rígida bajo la región esternal.
Almohadilla estéril si hay riesgo de contacto con campo quirúrgico.
Evidencia: incrementa presiones sistólicas y diastólicas, y eleva EtCO₂.
4. Variantes según contexto
Paciente en UCI, prono ventilado sobre colchón blando:
Insertar tabla rígida o plancha de reanimación bajo tórax y pelvis para evitar absorción de fuerza por la cama.
Verificar que el soporte abdominal no interfiera con la excursión torácica.
Con fijación craneal tipo Mayfield:
Evitar movimientos de la cabeza y el cuello; colocar manos con cuidado de no transmitir vibraciones hacia la fijación.
Campo quirúrgico expuesto y estéril:
Coordinar con cirujano para proteger la zona; si es posible, cubrir con apósito estéril antes de iniciar compresiones.
5. Monitorización de la calidad en prono
EtCO₂: objetivo ≥ 15 mmHg indica perfusión adecuada.
Presión arterial invasiva: presión diastólica > 25 mmHg y PAM ≥ 60 mmHg sugieren calidad suficiente.
POCUS periférico (carótida, femoral, poplítea): confirma presencia de flujo pulsátil con compresiones.
6. Consideraciones de fatiga del reanimador
Las compresiones en prono son más demandantes muscularmente.
Relevar al reanimador cada 2 minutos.
Rotar personal entrenado para mantener calidad constante.
Desfibrilación y manejo de vía aérea en prono
La desfibrilación y el control de la vía aérea son posibles sin girar al paciente, siempre que se adapten las técnicas al acceso anatómico y al contexto quirúrgico/UCI.
1. Desfibrilación en prono
Indicaciones y urgencia
Se aplica igual que en supino: ante FV/TV sin pulso o en ciertos casos de taquicardia ventricular inestable.
La prioridad es no retrasar la descarga por intentar girar al paciente.
Colocación de electrodos
Configuración anteroposterior adaptada:
Parche anterior: línea axilar media izquierda, a nivel de 5º espacio intercostal.
Parche posterior: bajo la escápula derecha, evitando el campo quirúrgico.
Configuración biaxilar dorsal (cuando el acceso anterior está limitado):
Un parche a cada lado de la columna, por debajo de las escápulas.
Evitar colocarlos sobre incisiones abiertas o zonas con material quirúrgico expuesto.
Configuración infrascapular cruzada:
Parche izquierdo: región paravertebral izquierda, bajo la escápula.
Parche derecho: paravertebral contralateral a nivel más bajo (T8–T10).
Consideraciones técnicas
Descargar al final de la espiración para disminuir impedancia torácica.
Si el paciente está en ventilación mecánica, reducir PEEP momentáneamente para optimizar el paso de la corriente.
Confirmar que el campo quirúrgico esté protegido con material aislante si hay riesgo de contacto.
2. Manejo de vía aérea en prono
Paciente ya intubado
Mantener intubación siempre que el tubo esté permeable y en posición.
Verificar:
No haya acodamiento ni desconexión.
Presión del neumotaponamiento adecuada.
Ausencia de secreciones que obstruyan.
Evitar manipulación excesiva de la cabeza/cuello si hay fijación craneal.
Paciente no intubado
Evitar intubación en prono salvo que sea absolutamente necesario y exista personal experto.
Alternativas inmediatas:
Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla adaptada a prono (posición “sniff” invertida, ayudante mantiene sello de mascarilla).
Dispositivo supraglótico (LMA o similar), que puede colocarse en prono con ligera rotación lateral de la cabeza.
Una vez estabilizado, decidir supinación para intubación definitiva si es seguro.
3. Coordinación en quirófano/UCI
Un reanimador dedicado a compresiones, otro a ventilación y un tercero a monitorización/desfibrilación.
Mantener comunicación continua para decidir si se continúa en prono o se supina según respuesta fisiológica:
EtCO₂ ≥ 15 mmHg y PAM ≥ 60 mmHg → continuar en prono.
Valores persistentemente bajos → planificar supinación rápida.
En quirófano – Checklist para paro cardíaco en prono
Objetivo: Iniciar y mantener maniobras efectivas de reanimación sin girar al paciente, minimizando el tiempo “no-flow” y adaptando la técnica al campo quirúrgico.
1. Diagnóstico inmediato
☑ Confirmar paro:
Ritmo no perfusor en monitor (AESP, asistolia, FV/TV).
Línea arterial: ausencia de pulso.
EtCO₂ < 10–15 mmHg con caída brusca.
POCUS periférico (opcional): sin flujo pulsátil.
☑ Identificar causas reversibles frecuentes en prono (y tratarlas en paralelo):
Embolismo aéreo venoso.
Hemorragia masiva.
Obstrucción de vía aérea / acodamiento de tubo.
Compresión abdominal excesiva.
Tromboembolismo pulmonar agudo.
2. Inicio de compresiones
☑ Localizar T7–T9 (aprox. 2–3 cm bajo ángulos inferiores de escápulas).
☑ Sin herida en línea media: manos superpuestas en midline.
☑ Con herida en línea media: manos paravertebrales, presión simétrica.
☑ Frecuencia 100–120/min, depresión 5–6 cm (1/3 diámetro AP en pediátricos).
☑ Recoil completo; relevos cada 2 min.
☑ Añadir contrapresión esternal si es posible (puño, rollo rígido, almohadilla estéril).
3. Ventilación
☑ Mantener intubación si presente; verificar permeabilidad y fijación.
☑ FiO₂ 100 %, volumen corriente 6–7 ml/kg.
☑ Ajustar PEEP para optimizar retorno venoso.
☑ Si no intubado y personal experto: dispositivo supraglótico en prono.
4. Monitorización de calidad
☑ EtCO₂ objetivo ≥ 15 mmHg.
☑ PAM ≥ 60 mmHg (o presión diastólica ≥ 40 mmHg).
☑ POCUS periférico (carótida, femoral, poplítea) para confirmar flujo.
5. Desfibrilación (si FV/TV)
☑ Configuración anteroposterior adaptada o biaxilar dorsal, evitando el campo estéril.
☑ Descargar al final de espiración y con PEEP mínima.
☑ Confirmar protección del campo quirúrgico.
6. Decisión de supinación
☑ Continuar en prono si:
EtCO₂ ≥ 15 mmHg
PAM ≥ 60 mmHg
Campo quirúrgico complejo / supinación insegura
☑ Planificar supinación rápida si:
EtCO₂ < 10 mmHg persistente.
No mejora tras optimizar técnica y causas reversibles.
Se requiere acceso frontal urgente (ej. para cirugía torácica).
Recomendaciones prácticas inmediatas
Entrena a tu equipo en compresiones en prono
Realiza simulacros específicos en quirófano/UCI con el paciente en prono.
Incluye escenarios con campo estéril y fijaciones craneales para ensayar adaptaciones.
Marca la referencia anatómica en tus protocolos
Define T7–T9 como punto estándar para compresiones.
Documenta variantes según localización de la incisión.
Integra retroalimentación fisiológica en tiempo real
Usa EtCO₂ y presión arterial invasiva como guía de calidad.
Si está disponible, añade POCUS periférico para confirmar flujo pulsátil.
Prepara el kit de desfibrilación para prono
Ten parches alternativos listos (anteroposterior y biaxilar dorsal).
Asegura acceso rápido sin comprometer el campo estéril.
Planifica la vía aérea antes de que ocurra el paro
En cirugías complejas, confirma que el tubo esté seguro y accesible.
Considera dispositivos supraglóticos de rescate para escenarios imprevistos.
Reflexión personal
El paro cardíaco en prono es una de esas situaciones que ponen a prueba no solo el conocimiento técnico, sino también la capacidad del equipo para tomar decisiones rápidas y coordinadas. Durante años, la respuesta automática fue girar al paciente, casi como un reflejo condicionado. Sin embargo, la evidencia acumulada y la experiencia directa en quirófano y UCI nos obligan a cuestionar esa inercia.
En un paciente monitorizado, con acceso inmediato a parámetros como EtCO₂ y presión arterial invasiva, y con un equipo entrenado, iniciar la RCP en prono puede marcar la diferencia entre la reanimación exitosa y la pérdida de un tiempo irrecuperable. No se trata de improvisar, sino de haber ensayado previamente dónde colocar las manos, cómo aplicar contrapresión esternal, qué hacer si el campo quirúrgico está expuesto y cómo colocar los parches de desfibrilación sin romper la esterilidad.
No obstante, la RCP en prono no es una panacea: hay escenarios en los que la calidad de las compresiones es insuficiente pese a la técnica correcta, o en los que el acceso anterior es indispensable (por ejemplo, para toracotomía de emergencia). En esos casos, la decisión de supinar debe ser igual de ágil que la de comprimir in situ.
En definitiva, la clave no es defender a ultranza una postura, sino integrar la RCP en prono como una herramienta más del arsenal de reanimación avanzada, con criterios claros sobre cuándo mantenerla y cuándo abandonar la posición. La decisión correcta no es la que más nos gusta, sino la que más flujo y oxigenación asegura al cerebro y al corazón en el menor tiempo posible.
En prono, cada segundo sin flujo es un segundo menos de cerebro.
La mejor decisión es la que devuelve la circulación antes… no después.
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