Pronóstico neurológico post-RCE: cuando aún no es momento de decidir
El paciente no responde. La familia pregunta. El equipo duda. Esta edición explora por qué en las primeras 72 horas post-paro, el pronóstico neurológico no se debe apresurar. Ni se puede.
Sofía tenía 58 años. Sufrió un paro extrahospitalario presenciado, con RCE a los 19 minutos. Llegó intubada, sin respuesta motora, sin midriasis, sin descargas.
En el pase clínico del segundo día, alguien preguntó si ya era momento de suspender soporte.
“No hay reflejos, no ha despertado, está hipotensa…”, dijo una voz.
El residente bajó la mirada. “Pero aún no hemos hecho el EEG… y tampoco los potenciales evocados”.
Alguien más agregó: “¿Y si hacemos la tomografía? ¿Y el NSE?”
Silencio. Luego, otra vez la pregunta:
¿Ya es hora de parar?
Este caso no es raro. Es cotidiano. Y peligroso.
Porque en muchos hospitales, el retiro del soporte no espera a la evidencia completa. Se decide sobre lo visible… y lo inmediato.
¿Y si el pronóstico neurológico no está claro?
¿Y si aún falta tiempo?
¿Y si la recuperación no es improbable, sino simplemente lenta?
Perfecto, Dr. Herrera. A continuación le presento la sección de análisis del artículo, estructurada en torno a los cuatro pilares del pronóstico neurológico post-RCE, con las abreviaturas explicadas en su primera mención, e integrando el mensaje central: ningún dato aislado debe precipitar el retiro del soporte vital.
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📊 Análisis del artículo
Sumner BD, Hahn CW. Prognosis of Cardiac Arrest—Peri-arrest and Post-arrest Considerations. Emerg Med Clin North Am. 2023;41:601–616.
Este artículo ofrece una revisión clara, crítica y bien estructurada sobre cómo y cuándo podemos —o no podemos— pronosticar el estado neurológico tras un paro cardíaco con retorno a la circulación espontánea (RCE).
Lejos de proponer un marcador único, los autores insisten en lo que muchas veces olvidamos en la presión de la UCI: el pronóstico neurológico requiere una estrategia multimodal, protocolizada y basada en tiempo.
🧠 1. Evaluación clínica: el punto de partida… pero no el final
Tras el RCE, la exploración neurológica puede ser confusa, especialmente en pacientes bajo sedación, parálisis o manejo con temperatura controlada (TTM, por sus siglas en inglés: Targeted Temperature Management).
Los signos más valorados:
Reflejo fotomotor (PLR, Pupillary Light Reflex): su especificidad mejora a las 72 h post-RCE, sobre todo si se usa pupilometría automatizada.
Reflejo corneal: su ausencia a las 72 h tiene alto valor predictivo negativo cuando se combina con otros hallazgos.
Mioclonías: especialmente el estatus mioclónico (movimientos generalizados, sostenidos), es un marcador de mal pronóstico neurológico si aparece dentro de las primeras 72 h.
Respuesta motora: una puntuación motora ≤3 en la escala de Glasgow a las 72 h, sin sedantes, obliga a buscar otros indicadores.
👉 Pero ninguno de estos signos, por sí solo, es suficiente para justificar el retiro del soporte.
🧪 2. Estudios complementarios: precisión sin prisa
Tomografía computada (TC): permite detectar edema cerebral temprano, pero su valor pronóstico mejora en estudios realizados entre 72 y 96 h post-RCE.
Resonancia magnética (RM): especialmente la difusión (DWI) y los mapas ADC, tienen mejor sensibilidad para detectar daño hipóxico, pero su uso sigue siendo limitado por logística y variabilidad en interpretación.
Electroencefalograma (EEG): un EEG reactivo en las primeras 12 h se asocia con buen pronóstico; en cambio, supresión total, burst-suppression o ausencia de reactividad, tienen alta especificidad para mal pronóstico.
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP): la ausencia bilateral de ondas N20 es uno de los indicadores más robustos (especificidad cercana al 100%) cuando se mide ≥72 h post-RCE.
🧬 3. Biomarcadores: el valor del NSE
Enolasa neuroespecífica (NSE, Neuron-Specific Enolase):
Es el biomarcador más estudiado. Niveles altos a las 48–72 h post-RCE (especialmente >60 ng/mL) se asocian con pobre recuperación neurológica.
No se afecta por TTM o sedación, pero sí puede elevarse por hemólisis, trauma o neoplasias.
Su utilidad se maximiza cuando hay un patrón ascendente y se integra con otros datos clínicos.
🧩 4. Tiempo + contexto = decisión
Los autores subrayan que toda decisión sobre retiro de soporte debe esperar al menos 72 h, especialmente en pacientes tratados con TTM o bajo sedación prolongada.
Se recomienda utilizar un enfoque escalonado: si a las 72 h el paciente sigue sin respuesta motora >3, buscar al menos dos de los siguientes datos convergentes para considerar mal pronóstico:
Ausencia de reflejo pupilar o corneal
Mioclonías generalizadas persistentes
EEG maligno (supresión, burst-suppression)
SSEP sin ondas N20
NSE elevado (>60 ng/mL a 48–72 h)
Imagen cerebral con daño difuso
👉 En la validación europea, este algoritmo mantuvo una especificidad del 100% y una sensibilidad moderada (≈60%) .
El mensaje es claro: el retiro del soporte vital debe basarse en un enfoque multimodal, protocolizado y con tiempo suficiente. No basta con “lo que parece” o con “lo que no ha cambiado aún”.
🏥 Aplicación práctica en quirófano y UCI: cuando aún no toca decidir
Una de las tensiones más frecuentes en el paciente post-RCE ocurre en el día 2 o 3: no ha despertado, no responde, no hay reflejos. La familia espera respuestas. El equipo también.
Y sin embargo, en cuidados post-paro, el peor error es creer que ya podemos predecir el pronóstico neurológico… cuando apenas estamos empezando a observar.
⏳ “Pero ya lleva 48 horas sin cambios…” No es suficiente.
El artículo es enfático: la neuroprognosis confiable se construye después de 72 horas, sin efectos de sedantes ni TTM (temperatura controlada), y utilizando múltiples herramientas que rara vez están disponibles en quirófano o durante las primeras 48 h en UCI.
💡 ¿Qué sí podemos hacer en los primeros días?
Sostener el soporte vital de forma adecuada, evitando hipoxia, hipoperfusión y nuevos insultos secundarios.
Evitar decisiones precipitadas por presión del entorno o por frustración clínica.
Recolectar datos, no conclusiones. EEG temprano, NSE seriado, reactividad pupilar automatizada… son mediciones. No sentencias.
Construir una narrativa clara con el equipo y la familia: explicar que el pronóstico es un proceso, no un punto fijo.
🧠 En quirófano, aún menos
Si el paciente tuvo un RCE intraoperatorio, muchas veces se nos exige anticipar consecuencias neurológicas apenas terminado el evento. Pero en quirófano:
No hay imagen cerebral.
No hay SSEP ni EEG.
El paciente saldrá sedado, paralizado y muchas veces hipotérmico.
👉 Intentar definir su destino desde ahí es tan peligroso como inexacto.
El mensaje clave para el clínico es este: En los primeros días post-RCE, no nos corresponde predecir. Nos corresponde sostener.Observar. Y tener la humildad de esperar.
✅ Recomendaciones prácticas inmediatas
⏱ Durante las primeras 72 horas post-RCE:
🧊 Evita decidir pronóstico mientras haya TTM o sedación activa.
La evaluación neurológica no es confiable en presencia de fármacos, parálisis o temperatura controlada.
🧠 No interpretes ausencia de reflejos como pronóstico definitivo antes de tiempo.
Muchos reflejos del tronco tienen valor solo a partir de las 72 h, en contexto sin confusores.
📉 Evita concluir con base en EEG temprano no reactivo.
La falta de reactividad precoz no es igual a mal pronóstico. Un EEG reactivo sí sugiere mejor desenlace, pero no garantiza nada.
🧪 Solicita NSE seriado a 48 y 72 h post-RCE, si está disponible.
Un valor aislado no basta. El patrón ascendente y niveles >60 ng/mL refuerzan mal pronóstico, pero deben correlacionarse con otros datos.
🗓 Retrasa cualquier retiro de soporte vital hasta tener al menos dos criterios convergentes tras 72 h.
Según la guía ERC/ESICM 2021, deben coincidir hallazgos clínicos, electrofisiológicos, imagen o biomarcadores.
💬 Comunica con honestidad: el pronóstico es un proceso, no un veredicto inmediato.
Asegura a la familia que cada decisión se tomará con base en evidencia, tiempo y respeto por la incertidumbre clínica.
💬 Reflexión personal
He escuchado muchas veces la frase: “no va a despertar”.
Y también he aprendido —con vergüenza y con tiempo— que esa frase dicha antes del día tres post-RCE, casi siempre es una forma elegante de decir: “no quiero esperar más”.
Porque esperar incomoda.
Incomoda al equipo, incomoda a la familia, incomoda a nuestro ego clínico que quiere predecir sin error. Pero el pronóstico neurológico no es una opinión.
Es un proceso. Y necesita tiempo, contexto y convergencia.
No basta un reflejo ausente, ni una imagen borrosa, ni un biomarcador alto.
Necesitamos más de un dato. Y más de un día.
Sostener el soporte vital en un paciente que aún no responde puede parecer fútil… hasta que despierta. Y sí, no todos lo harán. Pero muchos lo hacen justo después del momento en que otros estaban listos para rendirse.
Eso no es obstinación. Eso es prudencia.
Y en el cuidado post-paro, la prudencia puede ser terapéutica.
⏳ No estás obligado a predecir hoy. Pero sí estás obligado a no equivocarte por decidir antes.
🩺 Sostén. Espera. Observa con método. Y cuando llegue el momento, decide con certeza, no con ansiedad.
💭 ¿Y tú qué opinas?
🧠 ¿En tu unidad, se espera 72 horas antes de discutir el retiro del soporte?
📉 ¿Has presenciado decisiones precipitadas basadas en un solo dato aislado?
🧪 ¿Usan NSE, EEG, SSEP o imagen como parte de una estrategia protocolizada de pronóstico?
💬 Comparte tu experiencia:
¿Cuál fue ese caso en el que sostener un poco más cambió el desenlace?
📚 Referencias bibliográficas
Sumner BD, Hahn CW. Prognosis of Cardiac Arrest—Peri-arrest and Post-arrest Considerations. Emerg Med Clin North Am. 2023;41(3):601–616.
Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council and ESICM Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation. 2021;161:220–269.
Sandroni C, D’Arrigo S, Nolan JP. Prognostication after cardiac arrest. Crit Care. 2018;22(1):150.