Fibrilación ventricular: ¿recurrente o refractaria?
El AMSA permite diferenciar desde el primer minuto entre fibrilación ventricular refractaria y recurrente. Una herramienta que redefine cómo indicar y cuándo insistir en la desfibrilación.
Sala de reanimación. Paro presenciado, paciente masculino de 54 años, ritmo inicial: fibrilación ventricular.
Primera descarga. Nada.
Segunda. Persistencia.
Tercera. Lo mismo.
El equipo sigue el protocolo, pero la pregunta ya flota en el aire:
¿Es realmente refractaria… o está regresando y recayendo?
Alguien sugiere cambiar la posición de los parches. Otro propone doble desfibrilación.
Pero nadie sabe si lo que enfrentan es una fibrilación verdaderamente refractaria… o una fibrilación recurrente que sigue respondiendo, aunque sea por segundos.
Lo que sigue no está escrito en el algoritmo. Está en lo que el trazado del ECG ya decía, incluso antes del primer choque.
¿Y si existiera una forma de predecir desde el inicio qué tipo de fibrilación estamos enfrentando?
¿Y si el ECG no fuera solo monitorización, sino pronóstico?
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📊 Análisis del artículo
Magliocca A, et al. Amplitude Spectrum Area to Predict True Shock-Refractory Ventricular Fibrillation. Resuscitation. 2025.
Este artículo desafía una de las ideas más arraigadas en el manejo del paro cardíaco: que toda fibrilación ventricular persistente tras tres desfibrilaciones debe considerarse “refractaria” y, por tanto, tratada de forma agresiva o avanzada. Pero, ¿y si no todas son iguales?
🔍 1. No toda FV que persiste es realmente refractaria
Según las guías, se define fibrilación ventricular refractaria cuando el ritmo no se resuelve tras tres intentos de desfibrilación. Pero esta definición no distingue entre dos entidades distintas:
FV recurrente: responde brevemente a la desfibrilación, pero recurre en segundos.
FV verdaderamente refractaria: nunca responde. Es continua, ininterrumpida, persistente desde el inicio .
Esta diferencia importa. El estudio demuestra que la FV recurrente tiene mejores tasas de RCE y de supervivencia a 1 año, mientras que la FV verdaderamente refractaria se asocia con pobre respuesta a desfibrilación, menor RCE y 0% de sobrevida al año .
⚡ 2. AMSA: una herramienta para distinguirlas desde el inicio
AMSA (Amplitude Spectrum Area) es un parámetro extraído del análisis espectral de la onda de FV. Integra amplitud y frecuencia, generando un valor en mV-Hz. Estudios previos ya habían demostrado que:
AMSA alto → mayor probabilidad de éxito con desfibrilación
AMSA bajo → desfibrilación probablemente inefectiva
Este estudio va más allá: muestra que desde el primer análisis, un AMSA bajo predice con alta precisión la presencia de una FV verdaderamente refractaria, antes de aplicar siquiera la tercera descarga .
Mediana de AMSA en FV refractaria verdadera: 5.5 mV-Hz
Mediana en FV recurrente: 7.4 mV-Hz (p<0.0001)
En análisis real-time (subgrupo del AMSA Trial), el AUC para predecir FV refractaria fue de 0.94
🧠 3. Implicaciones clínicas: ¿seguimos igual o cambiamos estrategia?
El hallazgo no es solo técnico. Si logramos identificar una FV verdaderamente refractaria desde el primer minuto, podríamos anticipar intervenciones específicas:
Cambiar precozmente la estrategia de desfibrilación (DSED o vector change)
Priorizar ECPR cuando disponible
Replantear el uso de fármacos o la insistencia en choques sin efecto
Evitar daño miocárdico acumulativo por energía innecesaria
Y en pacientes con AMSA alto, tal vez la mejor decisión sea insistir, porque ese corazón sí sigue siendo eléctricamente rescatable, aunque lo aparente no diga lo mismo.
El mensaje es claro: no es solo cuántas veces desfibrilamos, sino qué tipo de FV estamos enfrentando… y cómo ese dato ya estaba frente a nosotros, en el ECG, desde el inicio.
🏥 Aplicación práctica en quirófano y RCP avanzada:
No todas las fibrilaciones son iguales, y no todas merecen lo mismo
En quirófano, la fibrilación ventricular suele ser una emergencia de alta visibilidad y respuesta rápida. Pero tras tres choques sin éxito, siempre llega la misma pregunta:
¿insistimos o cambiamos de estrategia?
Este estudio plantea una posibilidad disruptiva: que el ECG no solo documente el ritmo, sino que nos diga si esa FV es tratable… o no.
📉 Si el AMSA es bajo…
Probablemente estamos frente a una FV verdaderamente refractaria, que no ha respondido ni transitoriamente.
Seguir desfibrilando con el mismo vector puede ser fútil.
Es el momento para:
cambiar la posición de los parches (vector alterno),
considerar DSED (doble descarga secuencial),
o incluso, si el contexto lo permite, activar ECMO antes de agotar todos los ciclos.
🔁 Si el AMSA es alto…
Aunque la FV parezca persistente, existe actividad eléctrica de calidad.
La respuesta al choque puede haber sido parcial, o haber habido un retorno breve seguido de refibrilación.
Aquí, insistir con buena calidad de RCP, minimizar pausas y mantener la estrategia estándar puede ser la mejor decisión.
🧠 ¿Y si tuviéramos esa información en quirófano?
Hoy el AMSA aún no está integrado en todos los DEA o monitores hospitalarios. Pero el desarrollo de herramientas que analicen el ECG en tiempo real y calculen el AMSA podría transformar nuestras decisiones desde el primer ciclo.
Ya no se trataría de contar descargas.
Sino de leer el ritmo como un dato fisiológico, que anticipa respuesta o resistencia.En FV, no basta con saber qué ritmo hay. Hay que saber qué ritmo es.
Y con AMSA, esa diferencia es clínica… no solo eléctrica.
✅ Recomendaciones prácticas…
📍Durante la reanimación de una fibrilación ventricular persistente:
⚡ No asumas que toda FV persistente es igual.
FV recurrente ≠ FV verdaderamente refractaria. Su fisiología y pronóstico son distintos.
📉 Considera la utilidad del AMSA (Amplitude Spectrum Area):
AMSA bajo (<6 mV-Hz) sugiere FV verdaderamente refractaria.
AMSA alto (>7.4 mV-Hz) sugiere FV recurrente con posibilidad de respuesta.
🔀 Si hay sospecha de FV refractaria verdadera (AMSA bajo):
Cambia vector de desfibrilación.
Considera doble desfibrilación secuencial (DSED).
Anticipa necesidad de ECPR si está disponible.
Reevalúa el uso y momento de fármacos adrenérgicos.
🔁 Si el AMSA es alto, mantén el plan de RCP y desfibrilación estándar:
Minimiza pausas.
Optimiza compresiones.
Insiste con ritmo y calidad.
🧪 Promueve el desarrollo e integración de monitores con cálculo automático de AMSA en DEA y desfibriladores hospitalarios.
💬 Reflexión personal
Durante años nos enseñaron a contar desfibrilaciones.
Primera. Segunda. Tercera.
Y si no hay respuesta, el algoritmo cambia: “es refractaria”.
Pero este estudio me obligó a repensar ese reflejo automático.
Porque no toda fibrilación que persiste… es refractaria.
A veces es recurrente, activa, viable, intermitente. Y tal vez merece una estrategia distinta, no un cambio radical.
El AMSA —ese valor que ya está en el ECG— no solo mide voltaje y frecuencia. Mide probabilidad de éxito. Y con ella, nos dice si insistir es razonable o si cambiar es urgente.
Tal vez el futuro no esté en nuevas técnicas, sino en saber cuándo y en quién aplicarlas.
Porque desfibrilar sin entender ya no basta.
Y si podemos anticipar qué tipo de fibrilación tenemos…
podemos dejar de tratar a todos igual.
⚡ No cuentes desfibrilaciones. Interpreta la fibrilación.
El AMSA no es un número técnico: es una pista para decidir clínicamente.
🔍 ¿Estamos frente a una FV que necesita más choques… o una que necesita otra estrategia?
💭 ¿Y tú qué opinas?
⚡ ¿Has enfrentado casos donde la FV persiste, pero no sabes si es refractaria o solo recurrente?
🧠 ¿Crees que el ECG podría ayudarte a decidir cuándo cambiar estrategia y cuándo insistir?
📈 ¿Te gustaría tener el AMSA en tiempo real durante la reanimación?
💬 Cuéntanos: ¿cómo decides si seguir desfibrilando o pasar a DSED, cambio de vector o ECPR?
📚 Referencias bibliográficas
Magliocca A, Fornari C, Fumagalli F, et al. Amplitude Spectrum Area to Predict True Shock-Refractory Ventricular Fibrillation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Resuscitation. 2025. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110695
Cheskes S, Dorian P, Verbeek PR, et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med. 2022;387:1947–1956.
Ristagno G, et al. AMSA to guide defibrillation: a validation on 1617 patients. Circulation. 2015;131:478–487.