El BIHCA Trial y el futuro del bicarbonato en RCP intrahospitalaria
En más del 50% de los paros en hospital se administra, aunque las guías lo desaconsejan. ¿Puede el BIHCA aclarar si el bicarbonato salva… o si solo alarga el código?
🩺 Introducción clínica
Paciente de 72 años. Postoperatorio inmediato de una laparotomía por isquemia mesentérica. Hipotenso. Intubado.
A las 03:12 a.m., el monitor muestra asistolia. Se activa el código azul.
En menos de 1 minuto, el equipo está sobre él. Se inicia RCP. Adrenalina. RCP. Gasometría a los 5 minutos: pH 6.94, BE –14. Y entonces, como tantas veces…
—¿Le damos bicarbonato?
La pregunta no es nueva. Y la respuesta… sigue sin ser clara.
Las guías dicen que no. La práctica clínica dice que sí. Y la fisiología… bueno, la fisiología dice “depende”.
El uso de bicarbonato durante el paro cardíaco intrahospitalario sigue siendo una de las decisiones más polarizadas en reanimación:
🧪 Una intervención que teóricamente corrige una acidosis mortal,
📉 pero que la evidencia no ha logrado respaldar consistentemente,
📊 y que, aun así, se aplica en más de la mitad de los paros en hospitales.
Hoy analizamos el racional, la historia, la controversia y —sobre todo— el BIHCA Trial: el estudio que podría cambiar lo que creemos saber sobre el bicarbonato en RCP.
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📚 Lo que dicen las guías… y lo que hacemos en la práctica
Las guías de reanimación han sido claras —al menos en papel:
📑 Recomendaciones actuales (AHA / ERC / ILCOR):
No recomendar el uso rutinario de bicarbonato durante RCP.
Solo considerar en escenarios específicos:
Hipercalemia conocida o sospechada
Acidosis metabólica severa (documentada)
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos o salicilatos
🔸 Advertencias frecuentes en las guías:
Riesgo de alcalosis metabólica
Generación excesiva de CO₂ (agravando la acidosis intracelular)
Posible disminución del calcio iónico y efecto inotrópico negativo
Dilución de catecolaminas
Disminución de la presión de perfusión coronaria si se alcaliniza en exceso
🩺 Pero en la práctica real…
📊 Un análisis de más de 319,000 paros intrahospitalarios encontró que el bicarbonato se administró en ~58% de los casos.
Eso representa aproximadamente 150,000 pacientes por año solo en EE.UU.
Y no solo se usa… Se administra frecuentemente sin gasometría previa, sin indicación específica, y a veces más de una vez.
¿Por qué esa brecha?
Porque la acidosis severa es frecuente, y a veces evidente
Porque durante un paro hay poco margen de acción, y mucha presión
Porque bicarbonato es percibido como “algo que no hace daño y podría ayudar”
Y porque aún no teníamos evidencia moderna de calidad que confirmara —o descartara— su beneficio
El resultado:
Una práctica común, pero sin respaldo sólido. Una intervención con lógica fisiológica… pero con estudios antiguos, dispersos y poco aplicables al entorno hospitalario actual.
Y es justo ahí donde entra el BIHCA Trial:
Para dejar de asumir… y empezar a responder con evidencia.
⚗️ La fisiología detrás del uso de bicarbonato en paro
¿Por qué tantos clínicos insisten en administrarlo durante la RCP, incluso contra lo que dicen las guías? Porque la fisiología, al menos en teoría, lo hace parecer lógico.
🧪 Lo que ocurre durante el paro:
Perfusión tisular inadecuada → metabolismo anaerobio → acumulación de ácido láctico
Disminución del pH y del bicarbonato plasmático → acidosis metabólica severa
Esta acidosis genera múltiples consecuencias:
– 📉 Disminuye la contractilidad miocárdica
– 💊 Reduce la eficacia de las catecolaminas (como la adrenalina)
– ⚡ Favorece la aparición de arritmias
– 🧠 Aumenta la resistencia vascular cerebral e interfiere con autorregulación
🧂 ¿Qué hace el bicarbonato?
El bicarbonato de sodio actúa como agente tamponador:
Se une a los iones H⁺ generando H₂O y CO₂ → eleva el pH plasmático.
En contextos como hipercalemia o intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos, esto estabiliza la membrana cardíaca y corrige alteraciones letales del medio interno.
Por eso, sí está indicado ahí.
Pero… durante un paro sin esas causas específicas, su uso generalizado plantea dilemas:
⚠️ Lo que la fisiología también advierte:
Generación de CO₂ adicional → acidosis intracelular agravada (sobre todo si la ventilación no es adecuada)
Aumento transitorio del sodio y la osmolaridad plasmática
Alcalinización excesiva → ↓ liberación de oxígeno (desviación izquierda de la curva de disociación de Hb)
Disminución del calcio iónico → efecto inotrópico negativo potencial
📉 Y en números…
En estudios de cohorte, el pH en pacientes con IHCA ronda los 7.05 (vs 7.23 en OHCA).
Es decir, el paciente intrahospitalario suele estar más acidótico, y en teoría, se beneficiaría más de una intervención tampón… si se aplica pronto.
🧠 Entonces, ¿el bicarbonato funciona o no?
La verdad es que aún no lo sabemos con certeza.
La fisiología sugiere que puede tener sentido si se administra temprano, con indicación, y en pacientes con acidosis profunda.
Pero los estudios clínicos previos han sido:
Viejos
Hechos en pacientes extrahospitalarios
Con administración tardía
Y sin capacidad de aislar su verdadero efecto
De ahí la necesidad del BIHCA Trial:
Por primera vez, se evalúa el uso de bicarbonato de forma precoz, bien dosificada y en un entorno (IHCA) donde el tiempo sí permite que tenga sentido fisiológico.
🧪 ¿Por qué necesitábamos el BIHCA Trial?
Porque la práctica iba por un camino… y la evidencia por otro.
Durante años, el uso del bicarbonato durante RCP se ha sostenido más por inercia fisiológica y necesidad emocional que por datos clínicos robustos.
Y mientras las guías desaconsejaban su uso rutinario, más de la mitad de los pacientes con paro intrahospitalario lo seguían recibiendo.
Pero no había estudios contemporáneos bien diseñados que respondieran una pregunta crítica:
¿Y si el bicarbonato sí funciona… pero solo si se da temprano, en el paciente correcto y con una acidosis profunda?
📉 Limitaciones de la evidencia previa:
🔸 Viejos estudios de OHCA (Dybvik 1995, Vukmir 2006):
Administración tardía (hasta 30–40 min post-paro)
Ambientes sin monitoreo inmediato
Resultados neutros o sin diferencias significativas
🔸 Meta-análisis de más de 1,400 pacientes:
Sin beneficio claro en sobrevida
Pero también sin daño aparente
Datos difíciles de aplicar al entorno actual
🔸 Estudios observacionales en IHCA:
Asociaciones inconsistentes
Riesgo de sesgo de tiempo (se usa más en paros prolongados)
Algunos sugieren incluso menor sobrevida… pero sin poder establecer causalidad
⚠️ Y sin embargo…
El entorno intrahospitalario permite intervenir más temprano
Los pacientes están más acidóticos al momento del paro
Se administra adrenalina en los primeros 5–8 minutos, cuando aún podría haber tejido rescatable
Y el bicarbonato se usa igual o más que la amiodarona, sin base científica equivalente
El BIHCA Trial nace para responder esto con método científico:
🔬 ¿Puede el bicarbonato, dado correctamente y a tiempo, mejorar el RCE y la sobrevida?
⚖️ ¿Es útil solo en ciertos perfiles clínicos?
📈 ¿Puede cambiar la forma en que entrenamos a nuestros equipos de código azul?
BIHCA no busca reivindicar una vieja práctica.
Busca, por fin, hacerle justicia a una hipótesis fisiológica que nunca tuvo un juicio clínico adecuado.
🧪 Diseño del BIHCA Trial
La oportunidad de responder bien, lo que nadie había podido responder antes.
El BIHCA (Bicarbonate for In-Hospital Cardiac Arrest) es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, diseñado específicamente para responder una sola pregunta:
¿Administrar bicarbonato, temprano, durante el paro intrahospitalario, mejora el retorno a la circulación espontánea (RCE)?
👥 Población del estudio
Adultos ≥18 años
Paro cardíaco intrahospitalario
Recibieron al menos una dosis de adrenalina
En total: 778 pacientes de 22 hospitales en Dinamarca
📤 Excluidos:
DNR activo
Hipercalemia, sobredosis o intoxicaciones (indicaciones claras de bicarbonato)
Embarazo
Uso de ECMO o asistencia mecánica
Objección previa a investigación
💉 Intervención y control
Ambos preparados en kits idénticos, aleatorizados y distribuidos previamente en cada hospital.
📦 El equipo de reanimación no sabe qué está administrando.
⏱️ Lo más importante: el tiempo
El estudio se diseñó para que el bicarbonato (o placebo) se administre tan pronto como la adrenalina, es decir, dentro de los primeros 5–8 minutos del paro
Este detalle es clave: por primera vez se evalúa bicarbonato cuando realmente podría tener un efecto fisiológico
🎯 Objetivos del estudio
Primario:
✅ RCE (retorno sostenido de circulación) – sin necesidad de más compresiones
Secundarios (en secuencia jerárquica):
Sobrevida a 30 días
Sobrevida con función neurológica favorable (mRS 0–3)
Sobrevida a 6 y 12 meses (seguimiento prolongado)
📌 Solo si se demuestra beneficio en el objetivo primario se analizan los secundarios como estadísticamente relevantes.
📈 Análisis
Enfoque por intención de tratamiento modificada (mITT)
Modelos ajustados por variables pronósticas (ritmo inicial, testigos, edad, etc.)
Subgrupos predefinidos:
– Ritmo inicial (FV/TVSP vs AESP/asistolia)
– Paro presenciado vs no presenciado
– Edad (< vs ≥ mediana)
– Tiempo a fármaco
– Presencia de acidosis previa (BE < –2 o pH < 7.35)
En resumen:
Diseño riguroso
Intervención precoz
Comparación válida
Sin industria detrás
Si el bicarbonato puede ayudar a recuperar la circulación durante un paro en hospital… este es el estudio que puede probarlo.
🔍Fortalezas y limitaciones del BIHCA Trial
¿Es este el estudio definitivo sobre bicarbonato en paro intrahospitalario? Quizás no. Pero es, sin duda, el mejor diseñado hasta ahora.
✅ Fortalezas del BIHCA Trial
1. Momento óptimo de intervención
El bicarbonato se administra en los primeros 5–8 minutos del paro, justo después de la adrenalina.
📌 Esto nunca se había estudiado antes con esta precisión.
2. Ambiente controlado (IHCA)
El entorno hospitalario permite:
– Rápida identificación del paro
– Inicio inmediato de RCP y medicación
– Monitorización avanzada (línea arterial, gases, doppler)
→ Escenario ideal para probar intervenciones farmacológicas con ventana terapéutica corta
3. Diseño metodológico robusto
– Aleatorizado
– Doble ciego
– Controlado con placebo
– Multicéntrico
– Estratificación y análisis ajustado
4. Exclusión de indicaciones claras
No se incluyen pacientes con hipercalemia o intoxicaciones.
🎯 Esto evita que se distorsione el efecto real al incluir pacientes donde el bicarbonato sí sabemos que funciona.
5. Escalera de desenlaces clínicamente relevantes
El uso de RCE como objetivo primario permite una muestra viable, pero se evalúan también:
– Sobrevida a 30 días
– Estado neurológico funcional
– Seguimiento a largo plazo
6. Subgrupos definidos a priori
Edad, ritmo inicial, acidosis previa, paro presenciado, tiempo a administración:
→ Esto permitirá identificar si hay perfiles de paciente que sí se beneficien.
⚠️ Limitaciones del BIHCA Trial
RCE es un desenlace intermedio
No garantiza supervivencia funcional ni calidad de vida.
➡ Si el estudio es positivo en RCE pero neutro en neurología, deberá interpretarse con cuidado.
Poder limitado para desenlaces secundarios
No está diseñado para detectar diferencias pequeñas en sobrevida a 30 días.
➡ Un hallazgo neutro en sobrevida no necesariamente invalida un beneficio clínico sutil.
No generalizable a OHCA ni escenarios quirúrgicos
Este estudio aplica solo a paros intrahospitalarios.
➡ No responde qué hacer en pacientes extrahospitalarios, en quirófano, o en paro traumático.
País único (Dinamarca)
Aunque multicéntrico, todos los centros están en un sistema de salud escandinavo organizado.
➡ La aplicabilidad a hospitales en contextos más limitados podría requerir validación externa.
Ausencia de análisis intermedio
Tendremos que esperar hasta 2026 para ver los resultados completos.
➡ Aunque esto mejora la solidez del análisis final, posterga decisiones clínicas
El BIHCA no es un estudio perfecto… pero sí es el estudio que más se ha acercado a hacerlo bien.
Y cuando hablamos de una intervención aplicada en más de 150,000 pacientes al año, eso ya es mucho.
✅ Recomendaciones prácticas:
¿Qué hacer hoy con el bicarbonato durante RCP intrahospitalaria?
Mientras no se publiquen los resultados del BIHCA Trial, las decisiones deben seguir guiadas por la fisiología, la prudencia clínica… y las excepciones reconocidas.
📌 Lo que dicen las guías (AHA / ERC / ILCOR):
🔴 No recomendar el uso rutinario de bicarbonato en paro cardíaco.
🟢 Sí recomendarlo si hay:
Hipercalemia documentada o fuertemente sospechada
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos o salicilatos
Acidosis metabólica severa confirmada (pH <7.1, BE < –10) y disponible rápidamente durante RCP
Paro prolongado con sospecha de acidosis no compensada, en entorno monitorizado
🧠 Principios fisiológicos a recordar:
El bicarbonato no corrige el problema del paro
Es un tampón químico: útil si hay acidosis comprobada
Mal administrado o sin indicación → puede agravar la situación (alcalosis, hipernatremia, hipocalcemia, generación de CO₂)
🩺 Recomendaciones prácticas inmediatas
No lo administres por inercia.
Si no sabes el pH, y no hay una razón fisiológica clara… mejor no darlo.
Si decides administrarlo, hazlo temprano.
Idealmente dentro de los primeros 10 minutos del paro.
Limita la dosis.
Una o dos dosis (50–100 mmol), no más.
Evita bolos repetidos sin reevaluación.
Ventila activamente al administrarlo.
Para evitar acidosis intracelular secundaria por acumulación de CO₂.
Registra el motivo y la respuesta.
Esto te permitirá construir experiencia, e incluso aportar a futuras auditorías o discusiones clínicas.
⚠️ ¿Cuándo no darlo?
Solo porque el paro es prolongado
Como sustituto de una compresión efectiva
Como “medida desesperada” al final del código
Si no tienes evidencia de acidosis o alteración electrolítica que lo justifique
✅ Puedes considerarlo si:
💬 Reflexión personal
No es el bicarbonato. Es cómo, cuándo… y por qué lo usamos.
Durante años hemos vivido entre dos extremos:
❄️ Por un lado, el uso casi automático del bicarbonato en todo paro prolongado, como si fuera un salvavidas universal.
📕 Por otro, una interpretación rígida de las guías que nos lleva a decir: “No sirve. Nunca lo uses.”
Y entre esos dos polos… está el paciente.
Con un pH de 6.9.
Con un tiempo de isquemia todavía reversible.
Con una adrenalina que tal vez no está funcionando porque el medio interno no coopera.
El problema no es el bicarbonato.
Es que lo hemos usado sin precisión. Sin fisiología. Sin intención.
❌ Lo damos como último recurso
❌ Lo damos sin saber el pH
❌ Lo damos sin ajustar dosis
❌ Lo damos sin ventilar adecuadamente
Y cuando luego no hay diferencia en los desenlaces, decimos que “no sirve”.
Pero…
¿Y si el problema no es el fármaco?
¿Y si es cómo lo usamos… cuándo lo damos… y a quién se lo administramos?
Por eso el BIHCA Trial es tan importante. Porque no busca salvar al bicarbonato.
Busca darle una oportunidad justa de demostrar si tiene un lugar real en la reanimación moderna.
Por fin, se estudia en el entorno correcto (IHCA). En el momento correcto (al inicio del paro). En la dosis adecuada. Y con exclusión de pacientes que ya tienen indicación o contraindicación clara.
¿Significa esto que deberíamos volver a usarlo sin miedo?
No.
Significa que deberíamos dejar de usarlo sin pensar.
Hasta que el BIHCA hable, lo que nos toca no es defender una tradición, ni desecharla por sistema.
Nos toca aplicar lo que siempre defendemos:
📉 Monitorización.
🧠 Fisiología.
📌 Juicio clínico contextualizado.
Porque lo que se da por reflejo… rara vez salva. Y lo que se da con intención… puede cambiarlo todo.
💬 ¿Y tú qué opinas?
📍 En tu experiencia clínica:
¿Sigues administrando bicarbonato durante el paro intrahospitalario?
¿Lo haces por gasometría, por reflejo, o por presión del entorno?
¿Alguna vez viste un cambio inmediato tras administrarlo? ¿O un efecto adverso inesperado?
✍️ Comparte tu caso, tu duda o tu criterio.
Porque entre lo que recomiendan las guías y lo que aún practicamos… está el espacio donde empieza la evidencia real.