🩺 Del monitoreo al pronóstico: claves para anticipar el paro intrahospitalario

Más del 80% de los paros intrahospitalarios son prevenibles o predecibles. Esta edición explora cómo anticiparlos, cuándo reanimar con propósito, y por qué el CASPRI Score nos obliga a pensar distinto

… Luis, 71 años, ingresó hace dos días por neumonía con criterios de sepsis. No estaba en UCI, pero sí bajo monitoreo intermitente. El día del evento, su frecuencia respiratoria había subido a 32 rpm, la presión descendía lentamente, y saturaba 88% con oxígeno suplementario. También hubo un cambio súbito en el estado mental, pero nadie lo documentó formalmente.

Una hora antes del paro, un residente de guardia pidió repetir gases arteriales. El potasio era 6.4, el lactato se elevaba y el pH bajaba. Se notificó al médico de piso, pero no se activó ningún equipo de respuesta rápida.

Luis entró en asistolia poco después del cambio de turno. El paro fue presenciado, la reanimación se inició en menos de un minuto, pero nunca recuperó circulación espontánea.

¿Cuándo empezó realmente el paro? ¿Cuántas veces vimos venir el deterioro sin actuar? ¿Y si el algoritmo del paro no fuera lo que define al paro?

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Luis no murió cuando su corazón se detuvo. Murió antes.

• Murió cuando su frecuencia respiratoria subió a 32 y fue vista como “parte de la neumonía”.

• Murió cuando la saturación cayó a 88% y se pensó que “con oxígeno será suficiente”.

• Murió cuando el potasio marcó 6.4, el lactato aumentó y nadie activó ningún código.

• El paro fue solo el final previsible de una trayectoria clínica que ya estaba en marcha.

Eso es, precisamente, lo que denuncia la revisión de Andersen et al. publicada en JAMA (2019): el paro cardíaco intrahospitalario no es un trueno que cae de pronto. Es una tormenta que lleva horas, incluso días, formándose .

En esta revisión —una de las más exhaustivas del tema— se resalta una verdad incómoda:

Más del 80% de los paros en el hospital son no desfibrilables. Es decir, asistolia o actividad eléctrica sin pulso. ¿Qué significa esto? Que la mayoría de los pacientes no colapsan súbitamente. Se apagan progresivamente. Por hipoxia. Por acidosis. Por shock no tratado. Por omisión.

Y aún así, seguimos aplicando algoritmos diseñados para el paro extrahospitalario, como si un evento ocurrido frente a monitores, equipos, registros y personal pudiera tratarse igual que un colapso súbito en la calle.

La diferencia es crítica. El artículo muestra que casi la mitad de los paros intrahospitalarios ocurren fuera de UCI, muchas veces en salas donde el monitoreo es discontinuo y la responsabilidad del reconocimiento clínico recae en observaciones fragmentadas .

Ahí, como en el caso de Luis, el deterioro es evidente. Pero no se traduce en acción.

Por eso, las guías modernas han incorporado un nuevo eslabón inicial en la cadena de supervivencia: la prevención activa del paro. No solo hay que saber reanimar. Hay que saber anticipar. El artículo subraya el rol de los sistemas de alerta temprana, las escalas de puntuación fisiológica y, sobre todo, de una cultura que no espere a que el paciente deje de respirar para reaccionar .

Y si a pesar de todo el paro ocurre… ¿vale la pena reanimar?

Aquí entra el segundo núcleo de esta revisión: la decisión informada sobre a quién reanimar y con qué expectativas. El CASPRI Score (Cardiac Arrest Survival Postresuscitation In-Hospital) combina variables como edad, comorbilidades, duración del paro, localización del evento y otros datos inmediatos para estimar la probabilidad de supervivencia con buen desenlace neurológico .

¿Es infalible? No. ¿Es útil? Muchísimo.

Porque no se trata solo de iniciar compresiones. Se trata de saber cuándo ya no deberíamos estar haciéndolas.

Luis probablemente necesitaba otra cosa: un equipo que leyera sus signos antes de que su corazón se detuviera, o un equipo que —cuando se detuvo— supiera si valía la pena seguir.

🧮 ¿A quién reanimamos? El CASPRI Score y el dilema del pronóstico

Una vez que logramos el Retorno a la Circulación Espontánea (RCE), no siempre es momento de celebrar. Es, de hecho, cuando comienza la parte más difícil: decidir qué sigue.

El artículo de Andersen et al. retoma un aporte clave en este dilema: el CASPRI Score (Cardiac Arrest Survival Postresuscitation In-Hospital), una herramienta desarrollada por Chan et al. en 2012 para estimar la probabilidad de supervivencia con buen desenlace neurológico en pacientes que han logrado RCE tras un paro intrahospitalario .

🔬 ¿Qué evalúa el CASPRI?

Combina 11 variables clínicas disponibles en los primeros minutos post-RCE, entre ellas:

• Edad

• Comorbilidades graves (como cáncer metastásico o insuficiencia hepática)

• Estado funcional previo

• Ritmo inicial (desfibrilable o no)

• Duración de la RCP

• Tiempo hasta RCE

• Lugar donde ocurrió el paro (UCI, sala, urgencias)

• Presencia de sepsis o neumonía

• Necesidad de asistencia ventilatoria antes del evento

Con estas variables, el score clasifica al paciente en grupos con probabilidades de supervivencia neurológica favorable que van desde el 83% hasta el 2%. Es decir: no predice la muerte, pero sí anticipa con bastante precisión cuándo es muy poco probable una recuperación con calidad de vida aceptable .

🧭 ¿Para qué sirve realmente?

El CASPRI Score no es una herramienta para negar la reanimación —sería un error ético y clínico usarlo así.

Pero sí es una guía poderosa para las decisiones post-RCE, especialmente cuando el paciente permanece en coma, inestable o con falla multiorgánica.

Nos ayuda a:

• Estimar si tiene sentido continuar con soporte agresivo.

• Informar mejor a la familia en discusiones sobre pronóstico.

• Disminuir la variabilidad en decisiones entre equipos clínicos.

• Reconocer cuándo una RCP “exitosa” ha sido solo el inicio de un proceso irreversible.

⚠️ ¿Qué no puede hacer?

• No debe usarse de forma aislada para suspender cuidados.

• No sustituye el juicio clínico ni la evaluación neurológica secuencial.

• No predice desenlace en pacientes con diagnóstico o intervenciones aún pendientes (ej. cirugía correctiva urgente).

En el contexto del paro intrahospitalario, donde el acceso a datos clínicos y monitoreo es mayor, herramientas como CASPRI cobran aún más valor. Porque no solo podemos actuar antes del paro… también podemos decidir con más claridad después de él.

¿RCE a toda costa? No necesariamente.

¿Futilidad anticipada? Tampoco.

Lo que sí necesitamos es criterio, contexto y, cuando lo tenemos, ciencia que respalde nuestras decisiones.

🏥 Aplicación intraoperatoria: ¿cómo pensar como CASPRI en el quirófano?

En quirófano no usamos calculadoras. Usamos segundos. No hay tiempo para escanear 11 variables, pero hay que tomar decisiones igual de complejas.

¿Reanimamos? ¿Suspendemos? ¿Vale la pena intentar RCE si lo obtenemos con fármacos, pero no con flujo?

El CASPRI Score no está diseñado para el quirófano, pero su lógica sí puede y debe trasladarse a ese entorno.

🎯 ¿Cómo se traduce CASPRI en sala?

Aunque el score formal requiere datos post-paro, sus principios pueden anticiparse incluso antes de iniciar RCP. Piense en estas variables críticas:

• Edad y reserva funcional: No es lo mismo un adulto joven con trauma que un paciente frágil con sepsis terminal.

• Lugar del evento: Un paro en quirófano implica monitoreo continuo, vía aérea asegurada, acceso venoso inmediato… pero también pacientes más complejos.

• Ritmo inicial: Asistolia en un niño post-cardiotomía no es igual que fibrilación ventricular súbita en cirugía no cardíaca.

• Comorbilidades y reversibilidad: ¿Se trata de una causa corregible? ¿Tiene sangrado, hiperpotasemia, isquemia transitoria?

• Duración esperada de la RCP: ¿Lo estamos manteniendo por compresiones efectivas o por inercia emocional?

🛠 Criterios prácticos para decisiones rápidas en quirófano:

• ¿El evento fue súbito o venía deteriorándose? Un paro súbito tiene mayor potencial de RCE funcional.

• ¿La causa es corregible de forma inmediata? (hipovolemia, ventilación, acidosis, arritmia).

• ¿Hay signos de perfusión cerebral durante las compresiones? (ondas de presión, ETCO₂ >15 mmHg, pupilas reactivas).

• ¿Hay equipo listo para intervención post-RCE? De nada sirve lograr circulación si no hay UCI disponible o el paciente no tolerará las secuelas.

⚖️ ¿Y si no hacemos nada?

En quirófano, la inercia casi siempre favorece la reanimación. Pero también aquí debe existir la licencia ética y técnica de no insistir cuando el contexto es fútil.

✅ Recomendaciones prácticas inmediatas

Para anticipar el paro intrahospitalario:

• 🔎 No ignore el deterioro progresivo. Taquipnea, desaturación, hipotensión y acidosis son gritos clínicos, no síntomas menores.

• 🛑 Actúe ante la suma de anormalidades. Un solo dato puede ser leve. Tres juntos son un preludio de paro.

• 📈 Use herramientas de alerta temprana. Si no hay un Early Warning Score institucional, cree uno básico de guardia.

• 📣 Fomente la cultura de activación precoz. No se necesita colapso para pedir ayuda. Un equipo que llega “demasiado pronto” salva más que uno que llega tarde.

Durante y después del paro:

• 🧠 Piense como CASPRI, incluso sin el score. Edad, comorbilidades, reversibilidad, duración del evento y contexto deben guiar cada decisión.

• ⏱ Evite reanimaciones sin norte. Si no hay flujo efectivo, causa corregible ni expectativa de recuperación, continúe solo si hay justificación ética y técnica.

• 👥 Discuta siempre en equipo. Una decisión de suspender o continuar debe compartirse con claridad, firmeza y respeto.

• 🗣 Inicie conversación temprana con la familia. Si el RCE se logra, las expectativas deben alinearse desde el minuto uno.

💬 Reflexión personal

Como anestesiólogos, intensivistas o miembros de un equipo de reanimación, nos entrenamos para responder al paro, pero pocas veces nos entrenan para leer sus avisos.

El caso de Luis no es un fracaso técnico. Es un reflejo de algo más profundo:

• 📉 la desconexión entre el monitoreo y la acción,

• 🤐 la cultura que normaliza la taquipnea o la acidosis mientras no haya paro declarado,

• ⚖️ y la dificultad de aceptar que a veces la reanimación no tiene sentido, aunque técnicamente sea posible.

El CASPRI Score no viene a reemplazar nuestro juicio.

Viene a recordarnos que no todo RCE es victoria, ni toda reanimación es obligatoria.

Prevenir un paro, o decidir no iniciar maniobras sin posibilidad de beneficio, también es salvar.

💬 ¿Y tú qué opinas?

• ¿Has presenciado un paro que sabías que venía en camino?

• ¿Qué signos viste pero no activaron una respuesta inmediata?

• ¿Usas algún criterio personal o institucional para decidir a quién reanimar?

• ¿Crees que deberíamos incorporar herramientas como CASPRI en la práctica rutinaria?

Cuéntanos tu experiencia clínica y cómo tomas esas decisiones difíciles.

📚 Referencias bibliográficas

1. Andersen LW, Holmberg MJ, Berg KM, et al. In-Hospital Cardiac Arrest: A Review. JAMA. 2019;321(12):1200–1210. doi:10.1001/jama.2019.1696

2. Chan PS, Spertus JA, Krumholz HM, et al. A validated prediction tool for initial survivors of in-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med. 2012;172(12):947–953.