Adrenalina en anafilaxia intraoperatoria: ¿intramuscular ó intravenoso?
En un paciente con acceso venoso funcional y deterioro hemodinámico súbito, ¿tiene sentido aplicar adrenalina en el músculo? Esta es la fisiología, la evidencia y la lógica que invitan a replantearlo
NO estamos en contra de la intramuscular… pero…
El paciente comienza a desaturar. La presión cae. La frecuencia sube. No hay sangrado. No hay neumotórax. Y lo que antes era estabilidad hemodinámica, ahora huele a colapso anafiláctico.
Sabemos lo que sigue: adrenalina.
Pero también sabemos lo que muchos protocolos aún indican: vía intramuscular.
Y entonces llega la pregunta —no irrespetuosa, sino clínica, fisiológica y urgente:
¿por qué no considerar la vía intravenosa?
No estamos en contra de la adrenalina IM. De hecho, ha salvado miles de vidas en escenarios comunitarios, prehospitalarios, incluso en pacientes sin acceso venoso.
Su absorción sostenida, su perfil seguro y su utilidad incluso en manos no especializadas la hacen perfecta en condiciones adversas. Pero en quirófano no estamos en la calle. Tampoco en una consulta externa
Estamos en un entorno donde:
ya hay un acceso venoso permeable,
el paciente está monitorizado de forma continua,
el equipo tiene acceso a dosis tituladas y respuesta inmediata.
¿Sigue teniendo sentido aplicar una inyección intramuscular en un muslo cubierto por campos quirúrgicos? ¿O en un brazo que, a veces, ni siquiera está visible sin interrumpir el procedimiento?
¿Es realmente más rápido que administrar 0.5 ml IV con una jeringa ya cargada y un vaso en funcionamiento?
Incluso si nunca hemos formalizado una vía “intraveloz”, la lógica nos empuja a considerar que, en estos contextos críticos y controlados, la adrenalina IV baja dosis, titulada, puede ser más racional que la IM.
No se trata de reemplazar una vía. Se trata de preguntarnos si, en este escenario, existe una opción más fisiológica, más inmediata… y sí, más precisa.
Hoy exploramos esa posibilidad. Y lo hacemos con evidencia.
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📚 Análisis del artículo: lo que realmente recomiendan las guías
El artículo de Dodd et al. (Anaesthesia, 2024), elaborado por el Perioperative Allergy Network en colaboración con el Resuscitation Council UK, presenta un algoritmo claro y contundente:
“La adrenalina intravenosa en dosis bajas, titulada a efecto, es el tratamiento de primera línea en anafilaxia perioperatoria” .
Este documento se aleja de las recomendaciones genéricas para uso hospitalario o prehospitalario y reconoce la especificidad del entorno quirúrgico, donde:
El acceso IV ya está disponible.
El paciente está bajo vigilancia continua.
La administración puede ser precisa y progresiva.
El riesgo de absorción errática, como sucede con la vía IM, es clínicamente relevante.
🧠 ¿Por qué no basta con la adrenalina IM en quirófano?
La vía intramuscular ha demostrado ser segura y eficaz… en escenarios sin acceso venoso, sin monitoreo y sin personal entrenado. Pero en quirófano:
La perfusión muscular puede estar comprometida por el estado de shock, el uso de vasodilatadores o el posicionamiento quirúrgico.
El tiempo de absorción puede ser de 5 a 10 minutos, demasiado largo para una anafilaxia grado 3 o 4.
El sitio de administración puede estar cubierto por campos quirúrgicos, dificultando una respuesta rápida.
💉 En cambio, la adrenalina intravenosa:
Permite titular dosis pequeñas (10–50 mcg), repetibles, según respuesta.
Tiene efecto inmediato, lo que mejora la perfusión y la ventilación desde el primer minuto.
Facilita la progresión a una infusión continua si el cuadro se vuelve refractario.
🔬 Fundamentos fisiológicos de la elección IV
La fisiología de la anafilaxia es implacable:
Vasodilatación masiva
Fuga capilar y caída abrupta del volumen circulante efectivo
Disminución del retorno venoso y de la presión diastólica
Broncoespasmo y colapso cardiovascular progresivo
En ese contexto, la adrenalina es el único fármaco que contrarresta simultáneamente:
La vasodilatación (efecto alfa-1)
El broncoespasmo (efecto beta-2)
La depresión miocárdica (efecto beta-1)
La desgranulación mastocitaria (efecto estabilizador directo)
👉 Pero para que eso ocurra, debe llegar rápido a su sitio de acción, y eso no está garantizado con la vía IM, sobre todo si la perfusión muscular está comprometida.
El artículo también resalta que, en los casos graves, la IM puede dar una falsa sensación de intervención hecha, retrasando la verdadera respuesta fisiológica .
💡 En resumen:
🏥 Aplicación en quirófano: adrenalina IV paso a paso
La anafilaxia en quirófano es un escenario ideal para la vía intravenosa, siempre que el personal esté entrenado y el paciente cuente con acceso venoso funcional. Este es el abordaje práctico, basado en el artículo de Dodd et al. (2024) y las recomendaciones del Resuscitation Council UK :
✅ Paso 1: Sospecha clínica inmediata
📍¿Cuándo actuar?
Hipotensión súbita e inexplicada
Taquicardia o bradicardia asociada
Dificultad ventilatoria con incremento de presiones
Erupción cutánea o flushing (si es visible)
🔺 Si lo piensas, actúa. No esperes confirmación cutánea.
✅ Paso 2: Administración de adrenalina IV
💉 Dosis inicial recomendada
10–50 mcg (0.1–0.5 ml de una solución 1:10,000)
Titular según respuesta hemodinámica
Vía periférica es válida si no hay acceso central
🕑 Repetir cada 1–2 minutos según respuesta.
🎯 Meta: recuperación progresiva de presión arterial, mejora de la ventilación, incremento del EtCO₂.
✅ Paso 3: Fluidos IV rápidos
💧 Cristaloides: 500–1000 ml (adultos) como primer bolo
🔄 Repetir según necesidad hasta 3–5 L
⛔️ Evitar coloides (pueden agravar o inducir reacciones alérgicas)
✅ Paso 4: Si hay respuesta subóptima → iniciar infusión de adrenalina
Puede iniciarse por vía periférica si no hay acceso central
Concentración típica: 1 mg en 100 ml (10 mcg/ml)
Velocidad inicial: 1–10 mcg/min
Titulación guiada por presión diastólica y EtCO₂
✅ Paso 5: Otros cuidados simultáneos
Posición supina o Trendelenburg leve
Asegurar vía aérea y revisar circuito
Oxigenación con FiO₂ al 100%
No priorizar antihistamínicos ni esteroides en la fase aguda
Considerarlos solo como coadyuvantes tras estabilización
🧠 Umbrales fisiológicos que guían la respuesta
🧠 Reflexión personal: el músculo no es el enemigo, pero sí puede ser una renuncia
No estamos en contra de la adrenalina intramuscular.
La hemos usado. La hemos enseñado. Ha salvado vidas.
Pero en quirófano, donde el paciente tiene acceso IV, donde hay presión arterial invasiva, EtCO₂, monitoreo en tiempo real y un equipo capacitado… seguir optando por la vía IM no es pragmatismo. Es inercia.
No se trata de demonizar la vía clásica.
Se trata de reconocer que, en un escenario de colapso hemodinámico, la perfusión muscular se pierde antes que el acceso venoso.
Y si ya tienes una vía permeable y vigilada, si puedes titular miligramo a miligramo, si puedes ver en segundos si tu intervención está funcionando… ¿por qué elegir la vía más lenta, más errática y más difícil de repetir?
La adrenalina IV bien administrada no es peligrosa.
Lo peligroso es postergar lo inevitable, creyendo que una sola dosis IM es suficiente para un cuerpo que ya está en fuga vascular.
Como anestesiólogos y reanimadores, tenemos que dejar de actuar como si estuviéramos sin recursos cuando en realidad estamos rodeados de ellos.
Hoy, más que nunca, tenemos que reanimar con fisiología, no con nostalgia de algoritmos genéricos.
💬 ¿Y tú qué opinas?
¿En tu práctica, usas adrenalina IM en pacientes ya canalizados y monitorizados?
¿Tu equipo tiene protocolo para iniciar infusión de adrenalina IV si los bolos no bastan?
¿Has presenciado alguna falla o retardo en la respuesta por haber usado la vía IM?
🗣️ Cuéntanos tu experiencia.
Porque la anafilaxia intraoperatoria no da tiempo… pero sí da una oportunidad.
Y la vía que elijas puede marcar la diferencia.